ТАДЛВ после операции, Вопрос к Софье Крупянко Опции

[Анастасия Банных]

13 марта 2012 года нам сделали операцию. 2 недели ребенок находился на ИВЛ. Затем перевели на самостоятельное дыхание, но с кислородной маской. Еще 2 недели мы не могли обходится без кислорода, наблюдался переодически цианоз носогубного треугольника. Затем постепенно все прошло. Принимаем гипотиазид и капатен ежедневно. Последний раз на консультации у кардиохирурга были 1,5 мес назад, все в норме, на след. консультацию нам еще через 1,5 мес. Но стала замечать, что слегка синеет носогубный треугольник, обратилась к местному врачу-педиатору, на что получила ответ, что ничего страшного нет (легкие чистые, шумов в сердце не наблюдается)- нет оснований для направления к кардиохирургу (туда очень сложно попасть, запись осуществляется только за 1-2 мес, платного приема нет). Подскажите как быть? Действительно ли нет ничего страшного и можно спокойно подождать свою очередь на кон-цию кардиохирурга через 1,5 мес?

[Софья Крупянко]

мне трудно дистанционно определить, насколько ваша ситуация экстренная. Для контроля неплохо бы выполнить узи сердца, посчитать ЧСС и частоту дыхания, определить размеры печени

[Доктор Довгань]

Но стала замечать, что слегка синеет носогубный треугольник, обратилась к местному врачу-педиатору, на что получила ответ, что ничего страшного нет (легкие чистые, шумов в сердце не наблюдается)- нет оснований для направления к кардиохирургу

Я так понял, что суть вопроса в следующем: не нужно ли лечить у кардиохирурга цианоз носогубного треугольника при отсутствии иных признаков нездоровья?
Отвечаю: не нужно!

P.S. Сильно извиняюсь, ответив, заметил, что вопрос был адресован не мне...

[Софья Крупянко]

P.S. Сильно извиняюсь, ответив, заметил, что вопрос был адресован не мне...
[/quote]
всегда пожалуйста

[Анастасия Банных]

мне трудно дистанционно определить, насколько ваша ситуация экстренная. Для контроля неплохо бы выполнить узи сердца, посчитать ЧСС и частоту дыхания, определить размеры печени

Спасибо!!!! Записались на Эхо КГ и к кардиологу на ближайшее время.

[Анастасия Банных]

Я так понял, что суть вопроса в следующем: не нужно ли лечить у кардиохирурга цианоз носогубного треугольника при отсутствии иных признаков нездоровья?
Отвечаю: не нужно!

P.S. Сильно извиняюсь, ответив, заметил, что вопрос был адресован не мне...

Наоборот-спасибо, что ответили! Я как новичок еще плохо разбираюсь и сначала не увидела, что можно получить ответ от нескольких врачей. Суть вопроса была немного иная: В результате чего мог появиться цианоз? После оперции уже прошло почти 4 месяца, в первые недели был... нетолько цианоз.......но затем все стало проходить, ребенок полностью выздоравливал. Сейчас цианоз снова появился, значит что то не так.........вариантов может быть много. И самое ужасное при этом, что попасть к кардиохирургам очень сложно, а местные врачи просто ничего не понимают в этом. Поэтому и пытаюсь понять стоит ли поднимать панику.

[Софья Крупянко]

можете выложить скан выписного эпикриза после операции

[Анастасия Банных]

Скана у меня в дома нет, поэтому перепечатываю самое важное.

Выписной эпикриз
Банных Яна, два месяца
дата поступления: 11.03.2012г.
Клинический диагноз: ВПС: ТАДЛВ супракардиальный тип. ДМПП вторичный, НК2Б, ЛГ2-3ст. Кардиомегалия. Бронхо-легочная дисплазия на фоне оперированного ВПС с гиперволемией. СЗВУР.
Возраст 1 месяц 10 дней поступила в отделение хирургической коррекции впс с целью оперативной коррекции порока.
Ребенок от 1 беременности.Течение беременности на фоне ЦМВ инфекции; артериальной гипертензии 1 степени. Роды первые оперативные путем кесарево сечение (НИИ ОММ), срок гестации 35-36 недель. Масса при рождении 1900, 42 см, 6/7 по Апгар, СЗВУР гипопластический тип. Состояние ребенка с рождения тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Заподозрен ВПС, впервые проконсультирована кардиохирургом 22.02.12, по данным ЭХО-КГ, выявлен ВПС. Вторичный ДМПП. ОАП, назначен капотен, гипотиазид. Повторная консультация 06.03.12, диагноз прежний. Рекомендовано оперативное лечение порока в ДКХО. До момента поступления в ДКХО ребенок находился на госпитальном лечении в НИИ ОММ. Питание ребенка в течении 11 суток через зонд. С 23-х суток ребенок питается через соску.Госпитализация плановая. Проф.пр-ки медотвод. Гемотрансфузий не было. Травм не было. Операций не было. Аллергоанамнез:спокоен. Масса 2768 кг.
Обследование в отделение:ЭКГ от 06.03.12 Синусовая ритм 180 в минуту. замедление внутрижелудочковой проходимости. Нарушены процессы реполяризации.
ЭХО КГ 11.03.12 Функционирующий ОАП (V-1,8 м/сек, PG-13 мм.рт.ст) единое предсердие. ТАДЛВ в систему ВПР.Трикуспидальная регургитация 1 ст. Дилятация правого желудочка.Давление в правом желудочке 59-64 ммртст
Определены показания к проведению хир.кор-ции порока- РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОРОКА в условиях ИК. Операционный риск крайне высокий
Операция по жизненным показаниям в условиях крайнего операционного риска
Дата операции 13.03.12
Операция: корекция ТАДЛВ -анастомоз коллектора лв с лп справа и ушком лп слева, перевязка ОАП (ИК,Nt,ККП)
Срединная стернотомия. Плевральные полости-вскрыта правая и левая. Тимус резецирован.Перикард вскрыт, иссечен лоскут для заплаты, фиксирован к краям раны. Сердце резко увеличено за счет правых и левых отделов. Поперечная вена расширена до 2 см, выделена вертикальная вена с дренирующем в нее правыми и левыми лв, устье плв деформировано, располагается позади ствола легочной артерии, левые лв расположены над левой веткой легочной артерии, в целом легочные вены образуют бифуркацию вокруг ствола ЛА. Кисетные швы пролен 6/0 на аорту.ВПВ 6/0 и устье НПВ -пролен 6/0. Введен гепарин, канюлированы аорта (8Fr), НПВ (16 Fr)/ Канюляция ВПВ (12 Fr) Под вены проведены турникеты и начато полное ИК,36.С началом ИК выделен и перевязан ОАП. Наложен кисет для кардиоплегии -пролен 6/0., пунктирована восходящая апорта кардиоплегической канюлей. Пережата аорта, начата подача кардиоплегического кровяного холодового раствора, асистолия. Вскрыто ПП поперечным разрезом через МПП до крыши ЛП. Коронарный синус не расширен. ДМПП до 1 см. Рассечен коллектор правых ЛВ продольно. Сформирован анастомоз бок-в-бок между ЛП и правым коллектором ЛВ с закрытием ДМПП заплатой из аутоперикарда непрерывным швом пролен 8/0. Учитывая недостаточно широкое сообщение между коллектором правых и левых ЛВ выполнен анастомоз бок-обок непрерывным швом пролен 8/0 между ушком ЛП (ушко вскрыто продольно, коллектор левых ЛВ вскрыт продольно) и левым коллектором ЛВ. Перевязана вертикальная вена. ПП герметезировано заплатой из ксеноперикарда непрерывным швом пролен 6/0. Проведена профилактика воздушной эмболии , снят зажим с аорты - время пережатия 62 минуты. Герметезированы полости сердца. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. После восстановления стабильной гемодинамики, остановлено ИК-120 минут. Выполнена МУФ. Удалены канюли. Введен протамин . Гемостаз. Инотропная поддержка 5 мкг/кг/мин допмином, переферическая сатурация 99%, АД 85-90/60 мм рт ст . Из интубационной трубки геморрагическая мокрота на фоне гипевентиляции левого легкого. Выполнена реинтубация трахеи. С целью снижения давления в системе легочных вен снята лигатура с вертикальной вены. На стабильной гемодинамике принято решение о завершении операции.
Перикард не ушит. Счет салфеток сошелся. Грудина стабилизирована 4 проволочными швами. Послойное ушивание раны. Внутрикожный шов. Дренаж в плевральные полости-активное дренирование по Редону.Ас. повязка.
Перелевание крови без осложнений
Послеоперационный период на фоне выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности, энтеральной недостаточности, общего отечного синдрома(асцит, выраженные периферические отеки) Получала терапию инотропными препаратами -до 10 мкг/кг/мин допамина, нитраты. ИВЛ с 13,03,12 по 24/03/12. перевод на NCPAP, перевод на самостоятельное дыхание 26.03.12. К 11 суткамположительная динамика по сердечной недостаточности, что позволило отойти от инотропной поддержки.

[Анастасия Банных]

Антибиотикотерапия проведены курсы: тиментин с 13.03.12 по 15.03.12, далее смена по чувствительности на тиенам до 29.03.12, дифлюкан в максимально возрасных дозировках, посиндромная терапия (сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности)
Ребенок переведен в отделение на 14 сутки послеоперационного периода
Особенности течения послеопер.периода при переводе в отделение :метеозависимость, проявление ГГС (диакарбпо схеме, фенобарбитал)энтеральная недостаточность (клинические проявления -патологически измененный стул зелень, слизь), явление стоматита(обработка полости рта содовым р-м , флуконазол)к терапии подключен энтерофурил, физиолечение (электостимуляция кишечника), симптоматическая терапия сердечной недостаточности капотен, гипотиазид.
Клинически -состояние ребенка тяжелое, стабильное. Тяжесть за счет исходного состояния ребенка по ВПС НК II Б на общем неблагоприятном общесоматическом преморбидном фоне, а именно : СЗВУР.
В покое без дачи кислорода удерживает сатурацию (кожная пульсоксиметрия) на уровне 99%, ЧДД 50-60, физическая нагрузка -кормление вызывает снижение сатурации до 85-90%.Уменьшилась отдышка при кормлении. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,5 см. В значимо меньшей степени выражены диспептические растройства, стул самостоятельный , темп диуреза адекватный, без потребности в дополнительной стимуляции лазиксом.
Терапия на момент перевода: капотен 2мг/3 раза в сутки , гипотиазид 3 мг/2 раза в сутки, диакарб 1/3 +++/-, аспаркам, фенобарбитал 10 мг/3 раза в сутки , энтерофурил.
Масса 2730 кг
02.04.12 Ренгенография бронхолегочная дисплазия на фоне оперированного гиперволемичного порока
ЭКГ (стандартные отведения) Нижнепредсердный ритм 140 в минуту. По перегрузкам без изменений от дооперационной.
ЭХО КГ: Трикуспидальная регургитация II степени. Давление в ПЖ 50 мм рт ст Сужение на уровне места впадения правых лв V 2 м/с, PG 16 мм рт ст. Ускорение потока на митральном клапане V 1,8 м/с , PG 13 мм рт ст . ЛА V 0,7 м/с. Кинетика хорошая. Выпота в плерве и перикарде нет. Шовный шунт ДМПП. Адекватная коррекция порока.


Затем мы были напралены в отделение раннего возраста детской областной больницы № 1 г.Екатеринбурга. Где находились с 04.04.12 по 27.04.12

ЭКГ от 19.04.12 Синусовый ритм с частотой 128 в минуту. Признаки перегрузки правого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проходимости.
ЭХО КГ от 19.04.12 Оперированный ВПС........Трикуспидальная регургитация 1-2 ст Давление в ПЖ 51 мм рт ст. Сужение на уровне впадения правых лв.Увеличение правых камер сердца.

Затем 27.04.12 нас выписали и по сегодняшний день мы находимся дома.

ЭХО КГ от 18.07.12 Увеличение размеров правых камер сердца. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст. Сист.давл. в ПЖ 43 мм рт ст. Сужение на уровне впадения правых лв. Ускорение кровотока в левой ветви ла. Митральная 0-1 ст.

[Анастасия Банных]

18.07.12 мы съездили на прием к кардиоревматологу. (попасть на прием к кардиохирургу (туда, где нас оперировали и наблюдают) нам не удалось, врач в отпуске) По поводу цианоза носогубного треугольника врач ответил, как обезвоживание в следствии приема 2-х мочегонных средств-диакарба (выписал невролог- родничок большой, примерно 3 на 3, немного есть давление глазное) и гипотиазида. Посоветовала диакарб попробовать оставить, а гипотиазид принимать 1 раз, вместо 2. (кардиолог выписал 2мг/2 раза в день длительно) Сначала я так и сделала, но цианоз усилился и начались серьезные проблемы со стулом-страшные запоры, поэтому я не стала давать ребенку диакарб вообще, а гипотиазид вернула - 2 мг/2 раза в день. Цианоз стал значительно меньше, но все равно переодически появляется. Стул восстановился. Вот так!

[Софья Крупянко]

контролье узи сердца вы не делали?

[Анастасия Банных]

контролье узи сердца вы не делали?

Делали! Я выше указала: ЭХО КГ за 18.07.12. В цифрах указать?

[Софья Крупянко]

а какой градиент давления на сужении, не указано?

[Анастасия Банных]

Точно где указано давление на сужение не знаю. Но по словам наших кардиохирургов (нам удалось попасть на прием!!!!) было 45, сейчас стало 35. Т.е. пошла положительная динамика!!!!!!!!!! Цианоз заметен стал редко, все таки это была реакция на- диакарб+гипотиазид одновременно!

[Софья Крупянко]

ну и слава богу