Эндоваскулярный метод замены легочного клапана, Очень важно мнение всех кардиологов! Опции

[snezik]

Здравствуйте,уважаемые доктора.
У меня назрел вопрос по данной методике, т.к. у моей младшей ВПС: ДОМС от ПЖ(тип Тетрада Фалло), атрезия ЛА, ДМЖП, ОАП. Операция Растелли была в 11 месяцев.
Недавно на сайте немецкой клиники увидела, что замену легочного клапана они выполняют эндоваскулярным методом, что ествественно намного безопаснее, чем операция на открытом сердце. Цитирую:"... методика применима у всех пациентов с проблемами в области выводного отдела правого желудочка и клапана лёгочной артерии, чаще всего у больных после коррекции тетрады Фалло или двойного выводного правого желудочка (после операции по Растелли) или других сложных пороков, связанных с применением гомо- или гетерографтов для замены клапана лёгочной артерии..."
Мой вопрос:хочу услышать ваше мнение по поводу применения данной методики. Как вы считаете, этот способ надежен или же есть все таки какие то недостатки?
Назрел и второй вопрос:насколько я поняла, нам в последствии нужно менять не только легочный клапан, но и сам клапанносодержащий гомографт, т.к. ребенок растет, соответственно сердце увеличивается, а этот гомографт нет. Применима ли данная методика в нашем случае?
Или же нам нужно все таки делать операцию на открытом сердце,т.к. в описании выше приведенной методики стоит лишь замена самого легочного клапана, а не всего гомографта. Правильно ли я поняла про этот метод или же все таки в чем то я ошибаюсь?
Повторюсь, очень важно любое ваше мнение специалиста!

[Галина, мама Его...]

Присоединяюсь к вопросу.

[snezik]

Уважаемые врачи, мне очень очень важно ваше мнение..да и многим этод метод интересен..

[Мама здорового с...]

И мне очень интересно! Будем благодарны за ответ!

[Совершенно Летня...]

Присоединяюсь к вопросу!

[вероничка]

и мне и мне интересно, у сынульки клапаносодержащий кондуит Contegra протезирован вместо клапана легочной артерии. Нам тоже интересно про всё это узнать.

[мама Саша]

Уважаемые врачи, очень хочеться услышать Ваше мнение по данному вопросу. Можно ли все таки заменить эндоваскулярно легочный клапан у маленьких детей. Или подскажите где почитать... Спасибо.

[Доктор Довгань]

Это новая методика, и недешевая. Клапанный стент Medtronic Melody - тот же биоклапан, только с возможностью установки эндоваскулярно. Если нужно менять гомографт - его нужно менять традиционным способом.
Клапан Melody - довольно "увесистое" образование, в маленького ребенка через маленькие сосуды его не провести к сердцу.
В ДГБ N1 мы начинаем имплантировать эти клапаны. Группа пациентов подобрана. Вначале - старшие дети. Дальше - как пойдет. Будет производитель делать клапаны для маленьких детей - будем ставить маленьким.

[snezik]

Это новая методика, и недешевая. Клапанный стент Medtronic Melody - тот же биоклапан, только с возможностью установки эндоваскулярно. Если нужно менять гомографт - его нужно менять традиционным способом.
Клапан Melody - довольно "увесистое" образование, в маленького ребенка через маленькие сосуды его не провести к сердцу.
В ДГБ N1 мы начинаем имплантировать эти клапаны. Группа пациентов подобрана. Вначале - старшие дети. Дальше - как пойдет. Будет производитель делать клапаны для маленьких детей - будем ставить маленьким.

Уважаемый Виктор Станиславович, а вы будете имплантировать эти клапаны эндоваскулярным методом?
И ещё вопрос - старшие дети, которые подобраны для этой методики, это какой возраст?

[Галина, мама Его...]

Виктор Станиславович, спасибо за ответ
Скажите, Вы пишете, что замена гомографта должна производится традиционным способом, а у немцев на сайте показана установка клапаносодержащего стента прямо в устаревший гомографт ребенка.
Вот тут.
Скажите пожалуйста, это действительно возможно? Или есть какой- то риск, о котором не говорится?
Как лучше будет для ребенка?

[Олечкин]

А наш возраст подходит- 12 лет? В будущем, далеком или близком, нам потребуется замена клапана, может мы подойдем...

[МамочкаЛеночка]

Присоединяюсь ко всем вопросам. У нас та же проблема, со временем придется менять. Хочется побольше информации об этом

[Доктор Довгань]

Я понял вопросы... Проще рассказать с начала, так будет понятней...
Давайте представим себе, что ребенку на первом году жизни имплантировали гомографт. Что это значит? Это значит, что ребенку протезировали отсутствующую легочную артерию, и протез этот начинается с клапана легочной артерии, который переходит в трубку - собственно артерию. Диаметр такого протеза, допустим, 12 мм. Прошли годы. Сердце выросло. Аорта, желудочки, полые и легочные вены выросли вместе с ребенком, а легочная артерия - нет. Она осталась диаметром 12 мм. К тому же клапан скукожился, кальцинировался, почти не открывается, вызывая дополнительное препятствие кровотоку (стеноз), и почти не закрывается, т.е. не выполняет запирательную функцию (недостаточность клапана). Что делать с таким гомографтом? Вскрывается грудная клетка, подключается аппарат искусственного кровообращения, старый гомографт иссекается и на его место пришивается новый, допустим, 18 мм.
Казалось бы, разница не очень большая, всего в полтора раза - 12 и 18 мм. Но на самом деле, площадь поперечного сечения сосуда, если кто помнит, это число Пи (3,14), умноженное на радиус в квадрате.
Таким образом, в первом случае площадь равна 6х6х3,14=113 кв.мм, а во втором случае 9х9х3,14=254 кв.мм. Т.е., при том, что диаметр гомографта стал в полтора раза шире, площадь поперечного сечения и, следовательно, пропускная способность сосуда будет более чем в два раза больше.
В этом случае, как вы понимаете, выбора нет - нужно менять гомографт.

Но представим себе, что ребенку гомографт поменяли, поставили 18 мм. Ребенок растет, идут годы. Гомографт кальцинировался, и ладно, он все равно 18 мм, а вот клапан скукожился, стенозирует и недостаточность на нем умеренная. Диаметра гомографта вполне хватает, а вот клапан не хороший. В этом случае можно имплантировать клапанный стент Medtronic Melody. Он позволит еще несколько лет не возвращаться к вопросу о замене гомографта.
Как это делается - хорошее видео здесь.
В каких случаях еще выручает эта методика? У пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло с трансаннулярной пластикой. Эти дети живут долгие годы вообще без клапана легочной артерии, и имплантация такого клапана - решение множества проблем.
Пока методика только приходит в современную кардиохирургию, она не универсальна, не решает всех проблем, но сильно помогает, сохранняя высокое качество жизни пациента без избыточной хирургической агрессии.

[Галина, мама Его...]

Спасибо, Виктор Станиславович!

[snezik]

Ой, а можно дополнительный вопрос: сейчас у нас в ДГБ будут имплантировать этот клапан эндоваскулярным методом, правильно я поняла?
И ещё попутный вопросик:а если ситуация такая - первый гомографт ещё нормальный(12мм) и диаметра его пока хватает,а клапан пришёл в негодность(скукожился, стенозирует и т.п.)..возможна ли в этой ситуации методика замены клапана эндоваскулярным методом?

[мама Саша]

Виктор Станиславович, спасибо за ответ.

А повторная замена (замена уже существующего протеза) легочного клапана эта методика предусматривает? Уже стоит биопротез и его эндоваскулярно заменяют другим - так можно?

[МамочкаЛеночка]

Большое спасибо за развернутый ответ. Понятно, что эта методика еще новая, и скорее всего, еще даже статистики на продолжительность работы гомографта по сути нет. Но все же. Вот конкретный пример. Моей дочери в два года сделали пластику клапана из ксеноперикарда, в 13 лет сделали операцию по устранению недостаточности клапана ЛА - поставили гомографт донора №23. Сказали, что операция скорее всего не последняя. Сроки работы сказать не могут, от 6 до 15 лет. Потом придется менять, из-за того, что клапан кальцинируется. Врачи сказали также, что если если следующую замену сделают уже после 20-22 лет, возможно, больше клапан менять не придется, и он сможет нормально и долго работать, так как процессы кальцинирования у взрослых (из-за обмена веществ), совсем другой и клапан уже не будет кальцинироваться. Как вы думаете? Хочется узнать ваше мнение об этом. Заранее спасибо огромное.

Извините, еще вопросик. Может, глупый, но важный. Существуют ли в природе препараты, замедляющие, хоть на пару лет, развития кальциноза на клапане? Если да, как такие препараты влияют на организм в целом? Еще раз спасибо

[Олечкин]

Спасибо за внимание к этой теме и подробный ответ!

[Доктор Довгань]

...дополнительный вопрос: сейчас у нас в ДГБ будут имплантировать этот клапан эндоваскулярным методом, правильно я поняла?

Да, начнем имплантировать.
Проблем масса, в том числе и стоимость, что-то около миллиона рублей за один такой клапан.

а если ситуация такая - первый гомографт ещё нормальный(12мм) и диаметра его пока хватает,а клапан пришёл в негодность(скукожился, стенозирует и т.п.)..возможна ли в этой ситуации методика замены клапана эндоваскулярным методом?

Насколько я знаю, минимальный размер этого клапана - 16 мм.

А повторная замена (замена уже существующего протеза) легочного клапана эта методика предусматривает? Уже стоит биопротез и его эндоваскулярно заменяют другим - так можно?

Он для этого и сделан. Только... не происходит замены клапана. "Старый" клапан стентом прижимается к стенке сосуда (гомографта или ксенографта), а на его месте работает имплантированный клапан.

Понятно, что эта методика еще новая, и скорее всего, еще даже статистики на продолжительность работы гомографта по сути нет. Но все же. Вот конкретный пример. Моей дочери в два года сделали пластику клапана из ксеноперикарда, в 13 лет сделали операцию по устранению недостаточности клапана ЛА - поставили гомографт донора №23. Сказали, что операция скорее всего не последняя. Сроки работы сказать не могут, от 6 до 15 лет. Потом придется менять, из-за того, что клапан кальцинируется. Врачи сказали также, что если если следующую замену сделают уже после 20-22 лет, возможно, больше клапан менять не придется, и он сможет нормально и долго работать, так как процессы кальцинирования у взрослых (из-за обмена веществ), совсем другой и клапан уже не будет кальцинироваться. Как вы думаете? Хочется узнать ваше мнение об этом.

В такой ситуации теоретически возможна имплантация клапана легочной артерии эндоваскулярно: "взрослый размер" гомографта, и, если проблемы в клапане, то гомографт полностью менять не обязательно.

По поводу статистики... Пока она не блестяща. Цитата из сайта производителя: There is up to a 35 percent chance that the Melody TPV stent will break within one year of placement. In some cases, the broken stent does not require additional treatment. Т.е. шансы таковы, что в 35% случаев стент ломается в течение первого года после его установки, хотя не всегда при этом требует замены.
И летальность после его установки есть, соершенно реальная. Это только на сайте берлинского кардиоцентра выглядит все красиво и обнадеживающе...

Существуют ли в природе препараты, замедляющие, хоть на пару лет, развития кальциноза на клапане?

Таких препаратов, по крайней мере, для длительного применения, не существует.


Перечитал, что написал: как-то грустно получается.
С другой стороны, все операции с использованием гомо- и ксенографтов - очень тяжелые, сложные, риски всегда, на каждом этапе лечения запредельно высокие. И, если появляется новый способ в лечении, какая-то новая прилада, пусть и безумно дорогая - слава Богу! Это дает возможность для маневра, где-то обойтись меньшей кровью, где-то чуть уменьшить риск, отложить хирургическое лечение... Самое главное в этой ситуации для родителей - не обольщаться, не верить огульно рекламе: вот изобрели что-то такое невиданное доселе и всех вылечат от всего и навсегда. Так не бывает, увы...

[snezik]

Виктор Станиславович, огромное спасибо за такие подробные ответы на вопросы, которые меня волнуют уже второй год. Мы будем надеяться, что в скором будущем всё таки появится возможность делать подобные операции с наименьшим риском для наших детишек.