Здравствуйте,уважаемые доктора.
У меня назрел вопрос по данной методике, т.к. у моей младшей ВПС: ДОМС от ПЖ(тип Тетрада Фалло), атрезия ЛА, ДМЖП, ОАП. Операция Растелли была в 11 месяцев.
Недавно на сайте немецкой клиники увидела, что замену легочного клапана они выполняют эндоваскулярным методом, что ествественно намного безопаснее, чем операция на открытом сердце. Цитирую:"... методика применима у всех пациентов с проблемами в области выводного отдела правого желудочка и клапана лёгочной артерии, чаще всего у больных после коррекции тетрады Фалло или двойного выводного правого желудочка (после операции по Растелли) или других сложных пороков, связанных с применением гомо- или гетерографтов для замены клапана лёгочной артерии..."
Мой вопрос:хочу услышать ваше мнение по поводу применения данной методики. Как вы считаете, этот способ надежен или же есть все таки какие то недостатки?
Назрел и второй вопрос:насколько я поняла, нам в последствии нужно менять не только легочный клапан, но и сам клапанносодержащий гомографт, т.к. ребенок растет, соответственно сердце увеличивается, а этот гомографт нет. Применима ли данная методика в нашем случае?
Или же нам нужно все таки делать операцию на открытом сердце,т.к. в описании выше приведенной методики стоит лишь замена самого легочного клапана, а не всего гомографта. Правильно ли я поняла про этот метод или же все таки в чем то я ошибаюсь?
Повторюсь, очень важно любое ваше мнение специалиста!

Присоединяюсь к вопросу.

Уважаемые врачи, мне очень очень важно ваше мнение..да и многим этод метод интересен..

И мне очень интересно! Будем благодарны за ответ!

Присоединяюсь к вопросу!

и мне и мне интересно, у сынульки клапаносодержащий кондуит Contegra протезирован вместо клапана легочной артерии. Нам тоже интересно про всё это узнать.

Уважаемые врачи, очень хочеться услышать Ваше мнение по данному вопросу. Можно ли все таки заменить эндоваскулярно легочный клапан у маленьких детей. Или подскажите где почитать... Спасибо.

Это новая методика, и недешевая. Клапанный стент Medtronic Melody - тот же биоклапан, только с возможностью установки эндоваскулярно. Если нужно менять гомографт - его нужно менять традиционным способом.
Клапан Melody - довольно "увесистое" образование, в маленького ребенка через маленькие сосуды его не провести к сердцу.
В ДГБ N1 мы начинаем имплантировать эти клапаны. Группа пациентов подобрана. Вначале - старшие дети. Дальше - как пойдет. Будет производитель делать клапаны для маленьких детей - будем ставить маленьким.

Уважаемый Виктор Станиславович, а вы будете имплантировать эти клапаны эндоваскулярным методом?
И ещё вопрос - старшие дети, которые подобраны для этой методики, это какой возраст?

Виктор Станиславович, спасибо за ответ
Скажите, Вы пишете, что замена гомографта должна производится традиционным способом, а у немцев на сайте показана установка клапаносодержащего стента прямо в устаревший гомографт ребенка.
Вот тут.
Скажите пожалуйста, это действительно возможно? Или есть какой- то риск, о котором не говорится?
Как лучше будет для ребенка?

А наш возраст подходит- 12 лет? В будущем, далеком или близком, нам потребуется замена клапана, может мы подойдем...

Присоединяюсь ко всем вопросам. У нас та же проблема, со временем придется менять. Хочется побольше информации об этом

Я понял вопросы... Проще рассказать с начала, так будет понятней...
Давайте представим себе, что ребенку на первом году жизни имплантировали гомографт. Что это значит? Это значит, что ребенку протезировали отсутствующую легочную артерию, и протез этот начинается с клапана легочной артерии, который переходит в трубку - собственно артерию. Диаметр такого протеза, допустим, 12 мм. Прошли годы. Сердце выросло. Аорта, желудочки, полые и легочные вены выросли вместе с ребенком, а легочная артерия - нет. Она осталась диаметром 12 мм. К тому же клапан скукожился, кальцинировался, почти не открывается, вызывая дополнительное препятствие кровотоку (стеноз), и почти не закрывается, т.е. не выполняет запирательную функцию (недостаточность клапана). Что делать с таким гомографтом? Вскрывается грудная клетка, подключается аппарат искусственного кровообращения, старый гомографт иссекается и на его место пришивается новый, допустим, 18 мм.
Казалось бы, разница не очень большая, всего в полтора раза - 12 и 18 мм. Но на самом деле, площадь поперечного сечения сосуда, если кто помнит, это число Пи (3,14), умноженное на радиус в квадрате.
Таким образом, в первом случае площадь равна 6х6х3,14=113 кв.мм, а во втором случае 9х9х3,14=254 кв.мм. Т.е., при том, что диаметр гомографта стал в полтора раза шире, площадь поперечного сечения и, следовательно, пропускная способность сосуда будет более чем в два раза больше.
В этом случае, как вы понимаете, выбора нет - нужно менять гомографт.

Но представим себе, что ребенку гомографт поменяли, поставили 18 мм. Ребенок растет, идут годы. Гомографт кальцинировался, и ладно, он все равно 18 мм, а вот клапан скукожился, стенозирует и недостаточность на нем умеренная. Диаметра гомографта вполне хватает, а вот клапан не хороший. В этом случае можно имплантировать клапанный стент Medtronic Melody. Он позволит еще несколько лет не возвращаться к вопросу о замене гомографта.
Как это делается - хорошее видео здесь.
В каких случаях еще выручает эта методика? У пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло с трансаннулярной пластикой. Эти дети живут долгие годы вообще без клапана легочной артерии, и имплантация такого клапана - решение множества проблем.
Пока методика только приходит в современную кардиохирургию, она не универсальна, не решает всех проблем, но сильно помогает, сохранняя высокое качество жизни пациента без избыточной хирургической агрессии.

Спасибо, Виктор Станиславович!

Ой, а можно дополнительный вопрос: сейчас у нас в ДГБ будут имплантировать этот клапан эндоваскулярным методом, правильно я поняла?
И ещё попутный вопросик:а если ситуация такая - первый гомографт ещё нормальный(12мм) и диаметра его пока хватает,а клапан пришёл в негодность(скукожился, стенозирует и т.п.)..возможна ли в этой ситуации методика замены клапана эндоваскулярным методом?

Виктор Станиславович, спасибо за ответ.

А повторная замена (замена уже существующего протеза) легочного клапана эта методика предусматривает? Уже стоит биопротез и его эндоваскулярно заменяют другим - так можно?

Большое спасибо за развернутый ответ. Понятно, что эта методика еще новая, и скорее всего, еще даже статистики на продолжительность работы гомографта по сути нет. Но все же. Вот конкретный пример. Моей дочери в два года сделали пластику клапана из ксеноперикарда, в 13 лет сделали операцию по устранению недостаточности клапана ЛА - поставили гомографт донора №23. Сказали, что операция скорее всего не последняя. Сроки работы сказать не могут, от 6 до 15 лет. Потом придется менять, из-за того, что клапан кальцинируется. Врачи сказали также, что если если следующую замену сделают уже после 20-22 лет, возможно, больше клапан менять не придется, и он сможет нормально и долго работать, так как процессы кальцинирования у взрослых (из-за обмена веществ), совсем другой и клапан уже не будет кальцинироваться. Как вы думаете? Хочется узнать ваше мнение об этом. Заранее спасибо огромное.

Извините, еще вопросик. Может, глупый, но важный. Существуют ли в природе препараты, замедляющие, хоть на пару лет, развития кальциноза на клапане? Если да, как такие препараты влияют на организм в целом? Еще раз спасибо

Спасибо за внимание к этой теме и подробный ответ!

Да, начнем имплантировать.
Проблем масса, в том числе и стоимость, что-то около миллиона рублей за один такой клапан.

Насколько я знаю, минимальный размер этого клапана - 16 мм.

Он для этого и сделан. Только... не происходит замены клапана. "Старый" клапан стентом прижимается к стенке сосуда (гомографта или ксенографта), а на его месте работает имплантированный клапан.

В такой ситуации теоретически возможна имплантация клапана легочной артерии эндоваскулярно: "взрослый размер" гомографта, и, если проблемы в клапане, то гомографт полностью менять не обязательно.

По поводу статистики... Пока она не блестяща. Цитата из сайта производителя: There is up to a 35 percent chance that the Melody TPV stent will break within one year of placement. In some cases, the broken stent does not require additional treatment. Т.е. шансы таковы, что в 35% случаев стент ломается в течение первого года после его установки, хотя не всегда при этом требует замены.
И летальность после его установки есть, соершенно реальная. Это только на сайте берлинского кардиоцентра выглядит все красиво и обнадеживающе...


Таких препаратов, по крайней мере, для длительного применения, не существует.


Перечитал, что написал: как-то грустно получается.
С другой стороны, все операции с использованием гомо- и ксенографтов - очень тяжелые, сложные, риски всегда, на каждом этапе лечения запредельно высокие. И, если появляется новый способ в лечении, какая-то новая прилада, пусть и безумно дорогая - слава Богу! Это дает возможность для маневра, где-то обойтись меньшей кровью, где-то чуть уменьшить риск, отложить хирургическое лечение... Самое главное в этой ситуации для родителей - не обольщаться, не верить огульно рекламе: вот изобрели что-то такое невиданное доселе и всех вылечат от всего и навсегда. Так не бывает, увы...

Виктор Станиславович, огромное спасибо за такие подробные ответы на вопросы, которые меня волнуют уже второй год. Мы будем надеяться, что в скором будущем всё таки появится возможность делать подобные операции с наименьшим риском для наших детишек.